Aanmelden lidmaatschap INDICIUM
|
Dit formulier is nog aan het laden...
|
|||||||||||
|
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
|
|||||||||||
|
Geboortedatum
|
|||||||||||
|
E-mailadres
|
|||||||||||
|
Telefoonnummer
|
|||||||||||
|
Noodnummer
Niet verplicht; kan wel handig zijn, mocht er iets gebeuren tijdens activiteiten, reizen of excursies. |
|||||||||||
|
Postcode
Plaatsnaam
Huisnummer toevoeging
|
|||||||||||
|
Straatnaam
Huisnummer
|
|||||||||||
|
Bankrekeningnummer
|
|||||||||||
|
Ik ga ermee akkoord dat er jaarlijks per automatische incasso €20 zal worden afgeschreven van
de ingevulde betaalrekening voor het betalen van de contributie |
|||||||||||
|
Ik ben momenteel
|
|||||||||||
|
Afstudeerrichting
|
|||||||||||
|
Ik ga akkoord met het privacyreglement
|
|||||||||||
|
Ik ga akkoord met de statuten en het huishoudelijk reglement
|
|||||||||||
Gaat er iets niet helemaal goed? Geen zorgen, open het formulier in een nieuw tabblad en probeer het nog een keer. 🙂